慶陽網(wǎng)訊（慶陽融媒記者 黃飛 通訊員 高于婷）近年來,，慶陽市醫(yī)保局堅持主動“賦能”，積極構建全民參保體系、深化支付方式改革,、強化基金智慧監(jiān)管“三位一體”工作機制,，持續(xù)完善醫(yī)保服務體系，有效減輕了群眾看病就醫(yī)負擔,，實現(xiàn)了醫(yī)療保障服務水平與基金治理效能雙提升,。

織密全民參保網(wǎng)絡 筑牢民生保障根基

市醫(yī)保局堅持把參保擴面作為一項基礎性、長期性工作來抓,，制定印發(fā)《慶陽市推進基本醫(yī)療保險全民參保工作部門職責和長效機制任務清單》,，構建起“政府主導、部門聯(lián)動,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實”的三級聯(lián)動機制,，凝聚合力破解參保繳費擴面難題。

為提升參保工作實效,，市醫(yī)保局進一步完善全員參保,、多元籌資和普惠待遇政策，全面取消參保繳費戶籍限制,，落實持居住證參保政策,，保障中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保,，引導靈活就業(yè)人員,、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保,，鼓勵大學生在學籍地參加居民醫(yī)保,。全市2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率達到97.77%。

為提升醫(yī)保政策知曉率,，市醫(yī)保局創(chuàng)新宣傳方式,，拓展宣傳路徑，通過開設醫(yī)保政策宣傳欄目,、組織開展社區(qū)結對共建等方式,，讓醫(yī)保政策走進千家萬戶，引導群眾主動,、自愿參保,，確保應參盡參、應保盡保,。

深化DRG支付改革 激發(fā)醫(yī)療提質動能

為充分發(fā)揮DRG支付方式改革的正向激勵作用，市醫(yī)保局堅定不移推進醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥的系統(tǒng)性、協(xié)同性和綜合性改革，截至目前,，全市按DRG付費的醫(yī)療機構達到170家,，實現(xiàn)了有住院業(yè)務的醫(yī)療機構DRG付費全覆蓋，病種覆蓋率達到99.78%,，醫(yī)?；鸶采w率達到99.16%。

組建了由醫(yī)保部門主導,，涵蓋臨床專家,、病案編碼員、病案質控,、數(shù)據(jù)分析師以及第三方專業(yè)機構的DRG數(shù)據(jù)專家組,，建立“數(shù)據(jù)采集-清洗-建模-反饋”閉環(huán)化數(shù)據(jù)治理機制，常態(tài)化對付費政策,、費率調整,、業(yè)務流程、質量控制,、稽核監(jiān)管,、考核評價、效果評判等進行專業(yè)性數(shù)據(jù)分析,，為DRG改革提供全方位智囊支撐,。

建立協(xié)商談判、動態(tài)調整,、激勵約束,、特例單議審核、績效評價監(jiān)管“五項”工作機制,，組織完成8輪權重,、費率、系數(shù)調整談判,，將醫(yī)療機構的合理訴求轉化為可落地的核心要素參數(shù),，使改革方案兼具科學性與可操作性。動態(tài)調整月度結算費率,、醫(yī)療機構系數(shù)等核心要素2次,，實現(xiàn)了醫(yī)療機構高質量發(fā)展和醫(yī)保基金可持續(xù)運行的精準適配,。采用“智能審核+大數(shù)據(jù)分析”模式,，優(yōu)化篩選規(guī)則，綜合考量臨床路徑,、資源消耗和技術難度,，精準識別復雜病例的實際醫(yī)療成本,、費用分布和醫(yī)療行為，確保每個特例評判的公平性及醫(yī)保支付標準的合理性,。開展績效管理和示范醫(yī)院創(chuàng)建,，并將績效評價結果與年度清算掛鉤，著力激發(fā)醫(yī)療機構內生動力,。

2024年,，全市住院結算統(tǒng)籌基金9.57億元，納入DRG結算9.49億元,，患者住院醫(yī)療總費用同比下降3.59%,。

構建智慧監(jiān)管體系 守牢基金安全底線

市醫(yī)保局創(chuàng)新打造“全鏈條”智能監(jiān)管模式，運用智能篩查和大數(shù)據(jù)分析,，形成事前,、事中、事后全鏈條監(jiān)督,。2024年,，全市定點醫(yī)藥機構100%接入省級智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

認真落實基金運行分析報告制度和醫(yī)保數(shù)據(jù)定期公開制度,，定期研判醫(yī)?；鹗罩КF(xiàn)狀及運行趨勢，通過月告知,、季公布,、年通報等方式，公開數(shù)據(jù)分析結果,，打破信息壁壘,，強化社會監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為,，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行。

堅決扛牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責任,，緊抓“事前指導糾偏、事中上門服務,、事后督導檢查”三個關鍵節(jié)點,，充分運用智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，全方位,、多維度,、常態(tài)化開展數(shù)據(jù)篩查分析，全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應用,，提升對違法違規(guī)行為的精準處置能力,。

加強對轉診行為動態(tài)監(jiān)管,，定期評估其轉診執(zhí)行情況，確保轉診合理合規(guī),。落實差異化報銷政策，對于非急診且未轉診的臨時外出就醫(yī)人員,，調整降低基金支付比例,，引導參保患者優(yōu)先選擇本地就醫(yī),，醫(yī)?；鹜饬髭厔莸玫接行Ф糁啤?/p>

統(tǒng)籌醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的高效使用與安全管理,，不斷提升醫(yī)保信息化運維管理水平和網(wǎng)絡安全防控能力,。加強醫(yī)保信息平臺用戶管理，嚴密防范醫(yī)保骨干網(wǎng)絡,、交易結算數(shù)據(jù),、就醫(yī)服務應用、個人隱私信息等風險隱患,。