慶陽網(wǎng)訊（慶陽融媒記者 黃飛 通訊員 高于婷）近年來，慶陽市醫(yī)保局堅持主動“賦能”,，積極構(gòu)建全民參保體系,、深化支付方式改革、強化基金智慧監(jiān)管“三位一體”工作機制,，持續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)體系,，有效減輕了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了醫(yī)療保障服務(wù)水平與基金治理效能雙提升,。

織密全民參保網(wǎng)絡(luò) 筑牢民生保障根基

市醫(yī)保局堅持把參保擴面作為一項基礎(chǔ)性,、長期性工作來抓，制定印發(fā)《慶陽市推進基本醫(yī)療保險全民參保工作部門職責(zé)和長效機制任務(wù)清單》,，構(gòu)建起“政府主導(dǎo),、部門聯(lián)動、鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實”的三級聯(lián)動機制,，凝聚合力破解參保繳費擴面難題,。

為提升參保工作實效，市醫(yī)保局進一步完善全員參保,、多元籌資和普惠待遇政策,，全面取消參保繳費戶籍限制，落實持居住證參保政策,，保障中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保,，引導(dǎo)靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保,，鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保,。全市2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率達(dá)到97.77%。

為提升醫(yī)保政策知曉率,，市醫(yī)保局創(chuàng)新宣傳方式,，拓展宣傳路徑,，通過開設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄目、組織開展社區(qū)結(jié)對共建等方式,，讓醫(yī)保政策走進千家萬戶,，引導(dǎo)群眾主動、自愿參保,，確保應(yīng)參盡參,、應(yīng)保盡保。

深化DRG支付改革 激發(fā)醫(yī)療提質(zhì)動能

為充分發(fā)揮DRG支付方式改革的正向激勵作用,，市醫(yī)保局堅定不移推進醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥的系統(tǒng)性,、協(xié)同性和綜合性改革,，截至目前，全市按DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到170家,，實現(xiàn)了有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)DRG付費全覆蓋,，病種覆蓋率達(dá)到99.78%，醫(yī)?；鸶采w率達(dá)到99.16%,。

組建了由醫(yī)保部門主導(dǎo)，涵蓋臨床專家,、病案編碼員,、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析師以及第三方專業(yè)機構(gòu)的DRG數(shù)據(jù)專家組,，建立“數(shù)據(jù)采集-清洗-建模-反饋”閉環(huán)化數(shù)據(jù)治理機制,，常態(tài)化對付費政策、費率調(diào)整,、業(yè)務(wù)流程,、質(zhì)量控制、稽核監(jiān)管,、考核評價,、效果評判等進行專業(yè)性數(shù)據(jù)分析，為DRG改革提供全方位智囊支撐,。

建立協(xié)商談判,、動態(tài)調(diào)整、激勵約束,、特例單議審核,、績效評價監(jiān)管“五項”工作機制，組織完成8輪權(quán)重,、費率,、系數(shù)調(diào)整談判,，將醫(yī)療機構(gòu)的合理訴求轉(zhuǎn)化為可落地的核心要素參數(shù)，使改革方案兼具科學(xué)性與可操作性,。動態(tài)調(diào)整月度結(jié)算費率,、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等核心要素2次，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的精準(zhǔn)適配,。采用“智能審核+大數(shù)據(jù)分析”模式，優(yōu)化篩選規(guī)則,，綜合考量臨床路徑,、資源消耗和技術(shù)難度，精準(zhǔn)識別復(fù)雜病例的實際醫(yī)療成本,、費用分布和醫(yī)療行為,，確保每個特例評判的公平性及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性。開展績效管理和示范醫(yī)院創(chuàng)建,，并將績效評價結(jié)果與年度清算掛鉤,，著力激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力。

2024年,，全市住院結(jié)算統(tǒng)籌基金9.57億元,，納入DRG結(jié)算9.49億元，患者住院醫(yī)療總費用同比下降3.59%,。

構(gòu)建智慧監(jiān)管體系 守牢基金安全底線

市醫(yī)保局創(chuàng)新打造“全鏈條”智能監(jiān)管模式,，運用智能篩查和大數(shù)據(jù)分析，形成事前,、事中,、事后全鏈條監(jiān)督。2024年,，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)100%接入省級智能監(jiān)管子系統(tǒng),。

認(rèn)真落實基金運行分析報告制度和醫(yī)保數(shù)據(jù)定期公開制度，定期研判醫(yī)?；鹗罩КF(xiàn)狀及運行趨勢,，通過月告知、季公布,、年通報等方式,，公開數(shù)據(jù)分析結(jié)果，打破信息壁壘,，強化社會監(jiān)督,，規(guī)范醫(yī)療行為,，確?；鸢踩沙掷m(xù)運行,。

堅決扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任,，緊抓“事前指導(dǎo)糾偏,、事中上門服務(wù)、事后督導(dǎo)檢查”三個關(guān)鍵節(jié)點,，充分運用智能審核監(jiān)管系統(tǒng),，全方位、多維度,、常態(tài)化開展數(shù)據(jù)篩查分析,，全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，提升對違法違規(guī)行為的精準(zhǔn)處置能力,。

加強對轉(zhuǎn)診行為動態(tài)監(jiān)管,，定期評估其轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，確保轉(zhuǎn)診合理合規(guī),。落實差異化報銷政策,，對于非急診且未轉(zhuǎn)診的臨時外出就醫(yī)人員，調(diào)整降低基金支付比例,，引導(dǎo)參?；颊邇?yōu)先選擇本地就醫(yī)，醫(yī)?；鹜饬髭厔莸玫接行Ф糁?。

統(tǒng)籌醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的高效使用與安全管理，不斷提升醫(yī)保信息化運維管理水平和網(wǎng)絡(luò)安全防控能力,。加強醫(yī)保信息平臺用戶管理,，嚴(yán)密防范醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)、交易結(jié)算數(shù)據(jù),、就醫(yī)服務(wù)應(yīng)用,、個人隱私信息等風(fēng)險隱患。